Sie befinden sich hier: DatenFormulareHeimplatzanfrage Anfrage für Kurzzeitpflege Heimaufnahme An welche Heime soll die Anfrage geschickt werden? Anfrage an Deggendorf Perlasberg Deggendorf Stadtfeld Plattling Luitpoldstraße Plattling Isarpark Osterhofen Winzer Personalien Nachname * Vorname * Geborene Geboren in Geboren am Anschrift (Straße, PLZ, Ort) Telefon medizinische Daten Hausarzt Krankenkasse Pflegegrad Ohne Beantragt 1 2 3 4 5 Corona-Impfstatus 1-Fach 2-Fach 3-Fach Keine Impfung Genesen Weglaufgefährdet Ja Nein Ansteckende Krankheit Ja Nein Rezeptgebührenbefreiung Ja Nein Verfügungen und Vollmachten Betreuungsverfügung Vorsorgevollmacht Patientenverfügung organisatorische Angaben Vollstationäre Aufnahme nach der Kurzzeitpflege gewünscht? Ja Nein Heimkosten gedeckt? Ja Nein Gewünschter Aufnahmezeitpunkt Ansprechpartner Ich bin nächster Angehöriger Ehepartner gesetzlicher Betreuuer Bevollmächtigter Ansprechpartner Name Ansprechpartner Adresse Ansprechpartner Telefon Ansprechpartner EMail Ansprechpartner Die Datenschutz-Hinweise habe ich zur Kenntnis genommen. * Anfrage Absenden