Anfrage für

Kurzzeitpflege

Heimaufnahme

An welche Heime soll die Anfrage geschickt werden?

Anfrage an

Deggendorf Perlasberg

Deggendorf Stadtfeld

Plattling Luitpoldstraße

Plattling Isarpark

Osterhofen

Winzer

Personalien

Nachname *

Vorname *

Geborene

Geboren in

Geboren am

Anschrift (Straße, PLZ, Ort)

Telefon

medizinische Daten

Hausarzt

Krankenkasse

Pflegegrad

Ohne

Beantragt

1

2

3

4

5

Corona-Impfstatus

1-Fach

2-Fach

3-Fach

Keine Impfung

Genesen

Weglaufgefährdet

Ja

Nein

Ansteckende Krankheit

Ja

Nein

Rezeptgebührenbefreiung

Ja

Nein

Verfügungen und Vollmachten

Betreuungsverfügung

Vorsorgevollmacht

Patientenverfügung

organisatorische Angaben

Vollstationäre Aufnahme nach der Kurzzeitpflege gewünscht?

Ja

Nein

Heimkosten gedeckt?

Ja

Nein

Gewünschter Aufnahmezeitpunkt

Ansprechpartner

Ich bin

nächster Angehöriger

Ehepartner

gesetzlicher Betreuuer

Bevollmächtigter

Ansprechpartner

Name Ansprechpartner

Adresse Ansprechpartner

Telefon Ansprechpartner

EMail Ansprechpartner

Die Datenschutz-Hinweise habe ich zur Kenntnis genommen. *